薬剤師よっしーのブログ

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山梨県立中央病院で向精神薬が3万7000錠紛失~6つの謎と神対応~

山梨県立中央病院で昨年の8月以降、睡眠導入剤ゾルピデム酒石酸塩*1(商品名マイスリー他)が3万7000錠紛失していたとの報道がありました。

日経DIのリンクです。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/201707/551971.html

私は病院で働いたことはありませんが、1日100錠以上のペースで薬が無くなっていて気付かないことがあるのでしょうか?

報道の通りだとすると、謎が多い事件だと思います。

同病院では先月、異型輸血*2により救急患者が死亡する医療事故が発生しており、不祥事が相次いでおります。

※本記事は、日経DIの記事を基にしております。取材等はしておりませんので予めご了承下さい。

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今更気付いた謎

7月3日月曜日に、院内のデータなどから、在庫や処方量、調剤量を改めて確認したところ、6月30日の金曜日からゾルピデムを約500錠紛失していたことが分かり、保健所に届け出た。
(中略)
昨年の8月以降に合計で約3万7000錠紛失していたことが分かり、7月5日に警察に被害届を提出した。(一部抜粋)

11ヶ月で3万7000錠紛失しているので、1週間で換算すると平均800錠弱です。

11ヶ月も放置されていたのに、たまたま500錠減っていたことに誰かが気付いたのでしょうか。

山梨医療ネット*3によると薬剤師の人数は42人のようです。

人の出入りは多そうですし、伝票の操作等もあったのかもしれませんが、それにしても3万7000錠も紛失する前に誰も気付かなかったのでしょうか。

【関連記事】
www.yossy-ph.com

出入り口に防犯カメラ設置して意味があるのか謎

この事態を受けて、同院は7月3日、調剤室のある薬剤部の出入り口に防犯カメラを2台設置。これまで出入り口にオートロックの機能はあり、夕方以降は施錠され、暗証番号で開ける仕組みにしていたが、対策を強化した。(一部抜粋)

出入り口に防犯カメラを設置しても、内部の犯行だったら意味ないですよね・・・

もし外部の人が、オートロックの調剤室からゾルピデムばかり37000錠も窃盗していたら、サスペンスというよりもホラーに近い気がします。

調剤室内にカメラを設置する訳にはいかないのでしょうか?

前回の棚卸しでなぜ気付かなかったか謎

同院では、薬剤の購入量や調剤量をチェックする薬剤の棚卸しは、年度末に1回のみだったが、ゾルピデムについては調剤する度に、患者名とその数量を記録。ゾルピデムを含む第三種向精神薬の38種類については、毎月、在庫の状況を記録していくという。(一部抜粋)

年度末って3月末ですよね?

昨年の8月以降、3万7000錠紛失しているとのことですが、前回の棚卸しはどうだったのでしょうか?

もしくは直近4ヶ月で3万7000錠近く紛失しているのでしょうか?

現時点の情報ではよく分かりません。

今後調剤する度に数量を記録必要があるか謎

在庫管理を改め、「ゾルピデムについては調剤する度に、患者名とその数量を記録」するそうです。

37000錠紛失しているので、インシデントや調剤過誤の可能性は極めて低いと思うのですが、なぜ毎回数量記録するのでしょう。

ゾルピデムだけ数量記録をずっと続けるのでしょうか・・・

薬局でもインシデントや過誤が起こると、無駄な業務が増えることがありますが、私の場合は建前のために業務効率が悪くなるととてもモチベーションが低下します。

なぜゾルピデムだけ紛失したか謎

同院によれば、ゾルピデム以外の薬剤は紛失していなかったという。(一部抜粋)

普通に考えて、個人が服用する量ではないので、いわゆる現金問屋等に流すことが疑われると思うのですが、なぜゾルピデムだけなのでしょう?

ゾルピデムだけ大量に紛失するとは不思議です。

ゾルピデム以外も紛失しているのではないかと疑っているわけではございませんが・・・

原因究明されるのか謎

「今後、院内に委員会を立ち上げて再発防止に取り組んでいく」(一部抜粋)

抗精神薬が3万7000錠紛失して、被害届を出しても事件が解決しないとなると、他の病院でもどんどんやれますよね?


ハーボニー偽薬事件*4では薬局の関西メディコは処分を受けましたが、和歌山の病院は私の知る限り処分を受けていません。

どこの病院なのかも報道されていないように感じます。

初期報道では「運営者」「家族」等のワードがあったはずですが、誤報だったのか削除されていました。


今回の向精神薬紛失も、私のような、なんちゃってブロガーでは踏み込めない何かがあるように感じてしまいます。

再発防止のためには原因究明が必要なはずなので、しっかり取り組んで欲しいと思います。

素晴らしきリスク管理

記事によると、

  • 7月2日 薬剤師がゾルピデムの少なさに気付く
  • 7月3日 500錠紛失が判明。
  • 7月3日 防犯カメラ2台設置
  • 7月5日 警察に被害届提出、発表
  • 7月6日 日経DIに記事掲載

紛失が発覚した当日に防犯カメラ設置しています。

3日後に日経DIより、紛失の状況と対策が報道されました。

これで幕引きとなったら素晴らしきリスク管理だと思います。


なんというか、とてもスムーズな、、まさに神対応、、、


神宮寺院長は「盗難だとしても使途が分からない」とコメントしているようです。*5

誰の目にも明らかだと思うのですが・・・

最後に

最後までお読みいただきありがとうございました。

私は病院で働いたことが無く、現金問屋が嫌いなので、偏った内容になっていましたらお詫び致します。

本日は七夕です。
今回の紛失がどのような経緯で起こったのかは分かりませんが、薬の流通がクリーンになることを願います。

*1:いわゆる睡眠薬。適応は不眠症。

*2:間違った血液型を輸血すること

*3:https://www.yamanashi-iryo.net/qq19/

*4:高額なC型肝炎の治療薬ハーボニーの偽薬が15本発見された事件。和歌山の病院に販売した業者は無許可との報道あり。

*5:http://www.sankei.com/affairs/news/170705/afr1707050037-n2.html